Aan de Voorzitter van de WVTV

Aanvraag tot lidmaatschap van de Wetenschappelijke Vereniging Transfusie Vlaanderen - VZW

(De velden met een * ervoor zijn verplicht in te vullen)

Aanspreektitel :

Naam :

Voornaam :

Geboortedatum :

dag

maand

jaar

Adres :

Postnummer :

Gemeente :

Land :

Telefoon :

E-mail :

( zeer wenselijk )

Hoogste diploma :

Instelling of bedrijf :

Functie :

stelt zich hierbij kandidaat als lid van de Wetenschappelijke Vereniging Transfusie Vlaanderen vzw (WVTV).

Voor mijn kandidatuur vraag ik de volgende twee geneesheren, lid van de vereniging, voor mij te willen optreden als peter:

Dr.

Binnen de maand na de eerstvolgende vergadering van de raad van bestuur ontvangt u een bericht van de beslissing over uw kandidatuur. Bij aanvaarding ontvangt u het wachtwoord voor toegang tot het website luik voor de leden.